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臨床用藥反應信息收集

填表人 :	填表人電話 :
填表單位 :	填表日期 :

1、發生反應的藥品信息
*藥品名稱	*批號

2、發生反應的醫院
*名稱(醫院)	*聯系電話

3、發生反應的表現
*發生了什么反應	*用藥多長時間發生反應（幾分鐘或幾小時或滴完）
*反應的表現程度：一般嚴重

4、發生反應的用藥信息
*具體的用法用量(一次幾毫克)	*所用溶劑(多少毫升、哪種溶劑)
*反應的表現程度：一般嚴重
*用藥起止時間

5、發生反應的患者信息
*患者姓名	*性別
*年齡	*所患疾病
過敏史及有沒有肝腎功能不全	聯系方式

6、發生反應的并用藥品信息
使用的溶劑	*并用了哪些藥品
7、其他信息
*出現反應后的處理措施（放慢滴速、停藥、對癥治療等）	用藥前檢查項目
*患者的反應結果 : 痊愈好轉不詳未好轉死亡
二者的指標變化	用藥后檢查項目
附加上傳 : 上傳

聯系人信息 : 聯系人 : 楊艷電話 \ 傳真：0451-86810675 “*”項為必填項，為了公司更好的了解產品臨床反應狀況，收集更多實用數據，希望將上述表格內容盡量填寫齊全，空間不夠或其他更多信息可增加附件，非常感謝！

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